Pré natal

Diante de poucos dias de atraso menstrual, como confirmar precocemente o diagnóstico de gravidez?

Clinicamente, o toque vaginal combinado constitui o recurso de eleição para diagnóstico de gravidez incipiente ou precoce. Percebe-se amolecimento cervical, do istmo e do corpo uterino, associado ao aumento do volume do órgão. Laboratorialmente, a pesquisa sangüínea da fração beta do hormônio gonadotrofina coriônica é detectada precocemente, antes mesmo da nidificação, podendo ser rastreada até cerca de dois dias antes da data prevista para menstruação. Seus valores duplicam a cada 48-72 horas, na gestação normal. A ultra-sonografia transvaginal de boa resolução visualiza o saco gestacional bem implantado a partir da quarta semana e meia de gestação.

Quando devemos iniciar o pré-natal e qual o intervalo de tempo entre as consultas?

Idealmente, os cuidados deveriam ser iniciados no período pré-concepcional, com atenção às condições nutricionais, emocionais e clínicas da mulher. Diagnosticada a gravidez, a precocidade do início da assistência pré-natal melhora o prognóstico materno e do concepto. Na gestação de baixo risco, recomenda-se que os retornos sejam mensais até 28 semanas, quinzenais entre 28 e 36 e semanais a partir de 36 semanas até o parto.

Qual regra prática é utilizada para cálculo da data provável do parto (DPP), levando-se em conta a data da última menstruação (DUM), referida pela gestante?

Temos nos valido da regra de Naegele: somamos 7 à data do primeiro dia da DUM e subtraímos 3 em relação ao mês da DUM. Quando, ao somarmos 7 ocorrer mudança de mês, a subtração será de 2 no cálculo do mês. A DPP estabelece, segundo esta regra, quando a gestação completa 40 semanas (9 meses solares, 10 meses lunares ou 280 dias a partir da DUM). Exemplos: DUM = 10/07 Cálculo do dia da data provável do parto: 10+7 – dia 17 Cálculo do mês da data provável do parto: 7-3 – mês 4 Data provável do parto: 17/04 DUM = 29/07 Cálculo do dia da data provável do parto: 29+7 – dia 05 (houve mudança de mês) Cálculo do mês da data provável do parto: 7-2 – mês 5 Data provável do parto: 05/05

Quais são os limites de idade gestacional para a definição de abortamento, prematuro, termo e gravidez prolongada?

Abortamento  É a eliminação de produto conceptual inviável de até 22 semanas completas de gestação, com peso de até 500 gramas e comprimento cabeça-nádega de no máximo 16,5 centímetros. Prematuro  Caracteriza o concepto antes de 37 semanas completas de gestação, independentemente de seu peso. Termo da gestação Compreende o período de 37 semanas completas até antes de 42 semanas. Gravidez prolongada Classicamente, denomina-se gravidez prolongada ao completar-se 42 semanas de idade gestacional. Na atualidade existe tendência a considerá-la após 41 semanas, pois o prognóstico perinatal piora progressivamente após essa data.

Como realizar a medida da altura uterina e qual regra prática pode ser utilizada para o acompanhamento de sua evolução durante o pré-natal?

A altura uterina (AU) é medida estendendo-se fita métrica a partir da borda púbica e delimitada, sem compressão, até o fundo uterino, com a borda cubital da mão esquerda. A gestante deve estar em decúbito dorsal horizontal, com os braços ao longo do corpo e corrige-se a dextro-rotação, se presente. Existem diversas regras de acompanhamento da AU durante o pré-natal. Valorizamos, na prática, que o útero aumenta 4 centímetros por mês solar de prenhez. O órgão torna-se palpável com 3 meses, sendo evidenciado poucos centímetros acima da sínfise púbica.

Em que época a gestante começa a sentir os movimentos ativos do concepto?

A gestante sente os movimentos do feto em torno do quarto mês e meio, quando grávida pela primeira vez (primigestas) e mais cedo, quando multigestas. Esta percepção depende da sensibilidade individual de cada gestante. A presença de obesidade e polidrâmnio (líquido amniótico anormalmente aumentado) podem dificultar a percepção.

A partir de qual idade gestacional é possível auscultar os batimentos cardíacos fetais e qual é a freqüência considerada normal?

Com o estetoscópio de Pinard, os batimentos do coração fetal podem ser ouvidos, via de regra, depois do quarto mês e meio de gestação. Ao sonar Doppler tornam-se audíveis facilmente a partir do momento que o útero é palpável no hipogástrio (em torno do terceiro mês). À ultra-sonografia, os batimentos cardíacos fetais são observados após o embrião atingir 5 milímetros de comprimento (sexta semana). A freqüência dos batimentos cardíacos fetais é variável de acordo com a idade gestacional, situando-se na faixa de 110-160 batimentos por minuto.

Em qual localização do abdome materno devemos proceder à ausculta dos batimentos cardíacos fetais (foco)?

O foco é o local de melhor audibilidade dos batimentos cardíacos fetais. Sua localização varia de acordo com a idade gestacional e com a apresentação fetal. Na gestação de terceiro trimestre, admite-se que está localizado na área mais próxima do pólo cefálico, no lado do dorso fetal. Nas apresentações cefálicas, abaixo da latitude umbilical; nas pélvicas, acima.

Como deve ser feita a medida da pressão arterial da grávida, durante o pré-natal?

A medida da pressão arterial é rotina obrigatória em todas as consultas pré-natais. Deve ser feita, no ambulatório, com a paciente sentada, aplicando o aparelho com manguito de 13 centímetros no membro superior direito e mantido este elevado na altura do coração. Gestante em repouso lateral esquerdo, no momento da medida, deverá estar posicionada em decúbito dorsal horizontal. Considerar a pressão diastólica pelo 5º ruído de Korotkoff, correspondente ao desaparecimento da bulha.

Quais exames laboratoriais são solicitados, rotineiramente, na primeira consulta pré-natal?

Os exames laboratoriais solicitados para a rotina pré-natal básica variam muito, principalmente de acordo com a prevalência de doenças endêmicas para determinada população e os custos envolvidos. A maioria dos serviços recomenda uma rotina ampliada com os seguintes exames: determinação do grupo sangüíneo (ABO e Rh); hemograma; glicemia de jejum e teste de tolerância oral à glicose simplificado com 50 gramas (após 24 semanas); sorologias: lues, rubéola, toxoplasmose, hepatite B (HbsAg), hepatite C, citomegalovírus e HIV; urina tipo I e urocultura com antibiograma, se necessário; protoparasitológico de fezes; citologia cérvico-vaginal oncológica; ultra-sonografias. Com o surgimento de intercorrências, outros exames específicos podem ser necessários.

Como deve ser feito o rastreamento para diabetes mellitus gestacional durante o pré-natal?

A glicemia de jejum deve ser solicitada na primeira consulta pré-natal. Mesmo diante de valores inferiores a 85 mg/dL (considerados normais), recomenda-se o rastreamento universal com a realização de teste de sobrecarga oral de 50 gramas em torno da 24ª semana (valores inferiores a 130 mg/dL são considerados normais). Se a glicemia de jejum estiver entre 86 e 109 mg/dL, ou se o teste de sobrecarga for superior a 130 mg/DL, indicamos a curva glicêmica de 3 horas com sobrecarga de 100 gramas de glicose. Os limites normais adotados para a curva glicêmica são os seguintes: jejum = 95 mg/dL; 1ª hora = 180 mg/dL; 2ª hora = 155 mg/dL; 3ª hora = 140 mg/dL. Vale salientar que o apuro de duas dosagens de glicemia de jejum com valores superiores a 110 mg/dL já indicam o diagnóstico, sem necessidade de sobrecarga ou curva glicêmica.

Qual a importância, quando solicitar e como interpretar a bacteriúria assintomática da gravidez?

A bacteriúria assintomática é caracterizada pela cultura urinária com mais de 100.000 unidades formadoras de colônias por mililitro de urina, na ausência de sintomas. Deve ser pesquisada na primeira consulta pré-natal, podendo ser repetida a cada trimestre, principalmente nos grupos de maior risco para a infecção urinária. É detectada em cerca de 10% das gestações e, quando não tratada, determina o aparecimento de infecção urinária clínica em cerca de 30% a 40% dos casos. Deve, portanto, sempre ser tratada.

Em quais idades gestacionais devemos solicitar o exame ultra-sonográfico para acompanhamento pré-natal?

Em população de baixo risco são recomendadas as seguintes avaliações: entre 11ª - 14ª semana; entre 23ª - 25ª semana; entre 30ª - 34ª semana. Quando for possível apenas a realização de um exame ultra-sonográfico durante todo o período pré-natal, recomenda-se que este seja feito em torno da 23ª e da 25ª semana, por permitir boa avaliação da idade gestacional e da morfologia fetal.

Quais os principais parâmetros que são avaliados na ultra-sonografia morfológica de primeiro trimestre, para rastreamento de aneuploidias?

Esta ultra-sonografia deve ser realizada entre 11 e 14 semanas de gestação, avaliando principalmente a translucência nucal (valor normal até 2,5 mm), o osso nasal (presente na normalidade) e a Dopplerfluxometria do ducto venoso (revelando onda A positiva fisiológica).

Quando devemos solicitar cardiotocografia anteparto, exame de Dopplerfluxometria e perfil biofísico fetal durante o acompanhamento pré-natal?

Esses exames não fazem parte da rotina pré-natal. Eles compõem propedêutica especializada indicada em casos de alto risco para insuficiência placentária (como nas síndromes hipertensivas, diabetes mellitus grave, restrição de crescimento intra-uterino, gestação prolongada, entre outros), diante de diminuição da movimentação fetal e em outras intercorrências clínicas ou obstétricas em que se impõe a vigilância da vitabilidade fetal.

Quais são as principais indicações para exame de ecocardiografia fetal e em que idade gestacional deve ser solicitado?

A melhor idade gestacional para realização deste exame é em torno da 24ª semana de gestação. Suas principais indicações são diabetes melIitus, idade materna avançada, história pessoal ou familiar de cardiopatia, gemelidade, infecções congênitas, exposição materna a substâncias potencialmente teratogênicas para o coração fetal (como álcool, antiepiléticos, lítio e radiação ionizante), testes de rastreamento de malformações e aneuploidias alterados (como testes bioquímicos, translucência nucal, ultra-sonografia morfológica) e nos casos de alterações do ritmo cardíaco fetal.

Quais são os testes bioquímicos úteis como marcadores de aneuploidias fetais no primeiro trimestre da gestação?

Atualmente, os dois marcadores bioquímicos mais importantes são a dosagem da fração beta do hormônio gonadotrofina coriônica (betaHCG) e a proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A). No primeiro trimestre, em gestações normais, a concentração sérica materna de betaHCG aumenta gradualmente, enquanto que a concentração da PAPP-A declina. A determinação de outros marcadores, como alfafetoproteína, estriol não conjugado e acetilcolinesterase, podem ser úteis em casos selecionados.

Quais são os métodos invasivos mais utilizados para exame citogenético fetal? Quais as suas principais indicações e em quais idades gestacionais podem ser realizados?

Os principais são a biópsia de vilo corial (entre a 11ª e 14ª semana), amniocentese (por volta de 16 semanas) e a cordocentese (a partir da 18ª semana). As principais indicações dos dois primeiros métodos são a idade materna avançada (maior ou igual a 35 anos), antecedentes de cromossomopatias, genitores com translocações balanceadas, rastreamento positivo pela ultra-sonografia ou métodos bioquímicos, ansiedade dos pais. A cordocentese é mais restrita aos casos que necessitam investigação hematológica, microbiológica e tratamento fetal.

Como devo orientar a dieta mais adequada para a grávida?

Recomenda-se dieta básica de 2.400 a 2.600 calorias por dia, fracionada em seis refeições ao longo do dia. No almoço e jantar devem ser consumidos cerca de 50% do total dessas calorias. Devemos estimular dieta saudável e variada, adaptada, na medida do possível, aos gostos individuais da gestante. Especial atenção deve ser dada às gestantes com hábitos alimentares muito restritivos.

Qual o ganho de peso considerado ideal para a gestante, durante toda a gravidez?Qual o ganho de peso considerado ideal para a gestante, durante toda a gravidez?

A gestante eutrófica (com índice de massa corpórea – IMC – pré-gestacional entre 20 e 25 kg/m2) deve ter ganho ponderal de 9 a 13 quilos. Às desnutridas (IMC abaixo de 20 kg/m2), deve ser acrescido o ganho de peso necessário para se tornarem eutróficas. As obesas moderadas (IMC entre 25 e 28 kg/m2) podem adquirir ganho ponderal de cerca de 7 quilos. Para aquelas com obesidade acentuada (IMC acima de 28 kg/m2) é recomendado ganho ponderal mínimo de poucos quilos ou até mesmo a manutenção do peso com dietas balanceadas e supervisionadas.

Como deve ser orientada a suplementação de vitaminas na gravidez?

A suplementação sistemática de ácido fólico é preconizada em todas as mulheres no período periconcepcional, para prevenir a ocorrência de defeitos do tubo neural no concepto (0,4 mg/dia naquelas sem antecedentes desse tipo de malformação e 4 mg/dia diante de antecedente positivo). As que mais necessitam dessa suplementação preventiva são as adolescentes, tabagistas e usuárias de alguns medicamentos, como anticoncepcionais hormonais, anticonvulsivantes e anticoagulantes. Após o terceiro mês de gestação, o uso de polivitamínicos, em doses habituais, é benéfico, com especial atenção para ferro, ácido fólico, vitamina C, zinco e cálcio. A suplementação excessiva (como de vitamina A) pode ser maléfica, não sendo, portanto, recomendada.

Quais vacinas podem ou devem ser ministradas durante a gravidez?

A vacinação antitetânica é rotineiramente recomendada durante a gravidez, tanto como imunização primária, quanto como reforço em mulheres previamente vacinadas. É aconselhável iniciá-la após o primeiro trimestre da gestação; são três doses intramusculares, sendo a primeira e a segunda ministradas com intervalo de um ou dois meses e a terceira com intervalo de seis meses após a segunda. A manutenção é realizada com dose única a cada dez anos. É recomendada dose única de reforço no quarto mês, em gestantes que receberam a última dose há mais de cinco anos. A gravidez também é compatível com as seguintes vacinas, se forem necessárias: influenza A e B, raiva, hepatite B, pneumococo e meningococo.

Como orientar a prática de atividade física durante a gestação?

A atividade física rotineira é permitida na gravidez, exceto quando sobrevier alguma intercorrência que imponha repouso. O exercício físico excessivo e extenuante deve ser evitado. A gestante deve ser orientada a adaptar a atividade física que já exercia à sua condição de grávida. O exercício físico moderado não é prejudicial, mas deve ser feito com supervisão de instrutores especializados. A caminhada leve pode ser estimulada àquelas que não praticavam exercício de forma rotineira antes da gravidez.

Há alguma restrição para atividade sexual durante a gestação?

Normalmente a atividade sexual é liberada durante a gravidez. O profissional que acompanha o pré-natal deve estar apto ao aconselhamento e educação sexual básicos, devendo encaminhar a gestante para avaliação específica quando necessário. A atividade sexual é contra-indicada nos casos de ameaça de aborto (na vigência do sangramento), diante de amniorrexe prematura, placenta prévia, cérvico-dilatação precoce e no risco de parto prematuro. Recomendada a abstinência, a compreensão, por parte do casal, de que “exercer a sexualidade” é muito mais amplo do que o coito vaginal, costuma disponibilizar alternativas que auxiliam na união familiar.

Quais são as principais orientações que devem ser transmitidas à gestante em relação ao preparo das mamas para a amamentação?

O exame clínico detalhado das mamas é uma rotina pré-natal. Desde o início, informações e orientações básicas de anatomia e fisiologia das mamas devem ser fornecidas à gestante, como forma de tranqüilizá-la e de estimular o aleitamento natural. Dependendo do tipo de papila (invertidas, por exemplo), exercícios preparatórios e técnica de amamentação devem ser discutidos. Mesmo diante de papilas normais (protrusas), é comum a recomendação de exercícios de tração papilar, bem como promover atrito ou fricção da pele, nesta área, com esponja ou toalha, visando obter pele mais resistente. A lubrificação das papilas e aréolas não deve ser estimulada, pois tende a tornar a pele mais fina e delicada.

Quais orientações básicas devem ser oferecidas às gestantes em relação aos cuidados com a pele, unhas e cabelos?

A gestante deve ser mais cautelosa na prática da sauna, principalmente em relação ao risco de hipotensão e lipotímia. Dar preferência ao uso de sabonetes de pH neutro e de ação suave. Utilização de massagens suaves com cremes hidratantes costuma ser benéfica na prevenção de estrias. Fotoprotetores devem ser estimulados na prevenção da hiperpigmentação, com fator de proteção número 15. O uso de xampus e condicionadores é liberado. Tinturas capilares à base de enxofre e amoníaco devem ser evitadas, bem como mistura de produtos com princípios ativos variados e mal estudados durante a gestação. Cosméticos para unhas (esmaltes e removedores de cutícula e de esmalte) não possuem contra-indicação.

Quais os principais cuidados com a higiene bucal durante a gestação?

Medidas preventivas são muito importantes, pois a grávida passa por mudanças de hábitos alimentares, diminuição no pH salivar, aumento da proliferação de germes bucais e facilidade para gengivites. Deve ser orientada higiene adequada, com escovações diárias e freqüentes, além da diminuição da ingestão de doces e carboidratos. A supervisão odontológica com profissional experiente é sempre estimulada. O tratamento dentário habitual é liberado durante a gravidez, evitando-se anestesia com vasoconstrictores e exposições a radiações sem proteção adequada. A parceria profissional entre obstetra e dentista propiciará os melhores resultados na escolha de medicamentos necessários, como analgésicos e antibióticos.

Como o tabagismo e o etilismo podem prejudicar a evolução da gravidez?

O tabagismo e a ingestão alcoólica são causas de várias complicações na gestação. É clássica a associação de tabagismo com aparecimento de baixo peso ao nascer e prematuridade. O abuso do álcool pode determinar a síndrome alcoólica fetal, com malformações, baixo peso e atraso no desenvolvimento do recém-nascido. Esses hábitos devem ser suspensos por completo durante a gestação