Dismenorreia

O que é dismenorréia?

Etimologicamente dismenorréia significa: dis=dificuldade, menorréia=menstruação, porém, na prática clínica diária, o termo é utilizado para definir a dor em hipogástrio, de forte intensidade, em cólica, durante o fluxo menstrual. Alguns autores, puristas, preferem, para definir este sintoma, o termo algomenorréia (algo=dor).

Como se define a síndrome dismenorrêica?

Síndrome dismenorrêica é caracterizada pela associação de sintomas gerais à cólica menstrual. Não é infreqüente, mormente nos casos mais acentuados, a queixa de sudorese, palidez, náuseas, vômitos, lipotímia ou cefaléia associada à queixa álgica.

Como a dismenorréia é classificada?

A dismenorréia é classificada em: Primária: quando o desconforto não está relacionado com afecção pélvica, normalmente surgindo no início da vida reprodutiva; Secundária: quando está relacionada a moléstia pélvica e a queixa inicia-se tardiamente, alguns anos após a menarca.

Já que não está vinculada a causa orgânica, o que causa a dismenorréia primária?

Normalmente, o sintoma doloroso é devido à secreção exagerada de prostanóides e/ou eicosanóides pelas células endometriais, levando a contração uterina irregular e conseqüente isquemia, ocasionando a dor.

Qual a conduta inicial frente a adolescente com queixa de cólica menstrual?

Inicialmente devemos, por meio de anamnese criteriosa e exame físico minucioso, procurar eventuais causas orgânicas. Descartada afecção pélvica, deve-se prescrever antiinflamatório não hormonal dois ou três dias antes do início do fluxo menstrual, visando o bloqueio da síntese de prostaglandinas. Caso não haja sucesso, incentivamos o uso de anticoncepcionais hormonais com o intuito de levar a paciente a anovulação. Em caso de insucesso, deve-se reavaliar a possibilidade de doença orgânica.

Por quanto tempo devo investir no tratamento clínico inicial antes de indicar propedêutica avançada para o diagnóstico de doença pélvica?

Acreditamos que, se após seis meses de antiinflamatório não hormonal (AINH) e/ou anticoncepcionais hormonais não houver diminuição acentuada do sintoma, a possibilidade de afecção pélvica é alta, devendo então, individualizando cada caso, avançar na propedêutica.

Existem outros medicamentos que podem ser utilizados no tratamento da dismenorréia?

Alguns trabalhos mostram que o verapamil e a nifedipina, por serem bloqueadores do canal de cálcio, podem diminuir a contração uterina e com isso diminuir os sintomas. A vitamina B6 e a E, inicialmente testadas, não mostraram, em ensaios clínicos, terem eficácia maior do que a medicação placebo.

Como a característica do ciclo menstrual pode auxiliar na diferenciação entre a dismenorréia devido a enfermidade orgânica da essencial?

A síntese de prostanóides é decorrente da queda da progesterona ao final do ciclo, portanto, a presença de ciclos anovulatórios, nos quais não há formação do corpo lúteo e, conseqüentemente, não se encontra progesterona, sugere a presença de doença orgânica.

Como faço para identificar um ciclo anovulatório?

Visto que não há a formação do corpo lúteo e, conseqüente, produção de progesterona, o ciclo se torna irregular, normalmente longo, ou seja, espaniomenorrêico (mais de 40 dias de intervalo entre as menstruações).

Qual a característica clínica que nos permite diferenciar dismenorréia primária e secundária?

A primária freqüentemente é referida em cólicas no hipogástrio, com irradiação para região lombar e inicia-se no período pré-menstrual, sua intensidade diminui ao longo dos anos e, principalmente, após gestação. A secundária, além de ser referida no hipogástrio, pode acometer outras áreas da pelve e do abdome, principalmente, fossas ilíacas e a irradiação costuma ser mais ampla. A principal vicissitude é que a sua intensidade, via de regra, aumenta a cada catamênio.

O que é dismenorréia membranácea?

Em alguns casos extremos, após intensa dor em cólica, a mulher expele, via vaginal, verdadeiro molde da cavidade uterina.

Quais podem ser as causas orgânicas de dismenorréia em meninas logo após a menarca? E qual o principal exame de imagem a ser realizado nesta situação?

Normalmente são as malformações uterinas. As mais freqüentes são: hímen imperfurado, útero bicorno com corno não comunicativo, septo transverso de vagina e agenesia de colo uterino. O exame mais sensível é a ressonância magnética de pelve.

Quais as principais afecções que podem levar a dismenorréia secundária?

As principais enfermidades que podem levar a dismenorréia secundária são: da cavidade uterina: pólipos endometriais, leiomiomas submucosos ou corpos estranhos, dentre eles o DIU; da parede uterina: adenomiose, leiomiomas intramurais; do peritônio: endometriose.

A dismenorréia faz parte do escopo da síndrome de dor pélvica crônica? E qual é a definição de dor pélvica crônica?

Define-se a dor pélvica crônica aquela que acomete o hipogástrio ou fossas ilíacas, continuamente ou de forma intermitente, podendo ser cíclica ou não, com duração maior que seis meses e cuja intensidade interfira nas atividades do cotidiano da paciente. A dismenorréia pode constituir-se em dor pélvica crônica.

Quais são os principais fatores predisponentes de dor pélvica crônica?

Em metanálise que compilou 122 trabalhos, os seguintes fatores associaram-se a esta queixa: emocionais: ansiedade e depressão, antecedente de abuso sexual; alterações no catamênio: hipermenorragia, irregularidade menstrual e síndrome pré-menstrual; exposição a alguns fatores ambientais: frio excessivo, produtos químicos e sedentarismo; dados demográficos: idade menor que 30 anos, raça branca, menor tempo de estudo e nível sócio-econômico menor.

Qual a prevalência estimada da dismenorréia? Qual a faixa etária mais acometida?

Há diversos trabalhos epidemiológicos acerca da prevalência da dismenorréia, nos quais a prevalência variou de 16,8% a 81%. Estima-se que cerca de 70% das mulheres vão apresentar a queixa em algum momento de sua vida reprodutiva e 10% a terão de forma tão intensa que referirão deterioração importante da qualidade de vida devido a queixa. O sintoma pode incidir em qualquer idade da menacme, porém, seu pico ocorre entre 15 e 25 anos.

Quais são outros sintomas que também devem ser detalhadamente avaliados frente à queixa da dismenorréia?

A dismenorréia pode ser manifestação clínica isolada ou ser parte do quadro clínico de algumas moléstias; desse modo, questionamentos de âmbito ginecológico, principalmente dispareunia (dor ao coito) e infertilidade, devem ser pormenorizados. Outras enfermidades de origem em outros sistemas também podem recrudescer durante o fluxo menstrual e assim embaraçar o diagnóstico; desta forma, queixas urinárias, intestinais, vasculares e até emocionais também devem ser consideradas na anamnese.

Por que o diagnóstico precoce é importante?

A dismenorréia é condição desabilitante e, portanto, quanto antes a paciente receber atenção e tratamento, menores serão os estigmas deste padecimento. Além disso, dado que a queixa pode ser parte do quadro clínico de uma doença orgânica, a ação sobre a causa da dor tem potencial em evitar ou ao menos apaziguar outras seqüelas como a infertilidade, dispareunia ou alterações menstruais.

Dentre as causas orgânicas de dismenorréia qual a mais relevante?

A endometriose é, sem sombra de dúvida, a moléstia mais prevalente dentre as que causam dismenorréia, levando freqüentemente a deterioração acentuada da qualidade de vida das portadoras. Estima-se que 10% de todas as mulheres vão receber este diagnóstico durante o menacme.

Em mulheres de qual faixa etária devemos pensar em endometriose?

O diagnóstico é realizado em mulheres na terceira e quarta décadas de vida, levando, de forma equivocada, a acreditarmos que esta é a faixa etária de incidência; entretanto, a moléstia inicia-se na adolescência. O tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico e, conseqüente, a terapêutica é de oito anos. O negligenciamento da doença e a demora no estabelecimento de intervenções terapêuticas fazem com que ela progrida, levando a conseqüências nefastas, como infertilidade e dor pélvica crônica de difícil manuseio.

Como podemos antecipar o diagnóstico da endometriose?

Sempre ao atender adolescentes com queixa de dismenorréia pensar, em primeiro lugar, na endometriose. A queixa de dismenorréia não deve, de forma alguma, ser negligenciada. Frente a suspeita clínica importante, deve-se instituir medidas visando prevenir a progressão da doença.

Como a dismenorréia interfere na qualidade de vida?

A intensidade da dor, que habitualmente perdura por um a três dias, remete a perda da produtividade, até a incapacidade de executar atividades corriqueiras. Ainda tem que se considerar o caráter desagradável da dor que, ao ser previsível, torna a síndrome pré-menstrual mais intensa. Este conjunto configura uma situação predisponente a conseqüências emocionais como ansiedade e depressão.

A inervação sensitiva da pelve é interferida no sistema nervoso central? E como se dá esta ingerência?

Sim, os nervos sensitivos (aferentes) enviam seus estímulos para trato espino-talâmico, que consiste de fibras do quadrante ântero-lateral, que retransmitem para neurônios do tálamo. Esta comunicação é modulada por sistema de fibras que descem do cérebro para a medula vertebral e este controle é definido de “portão”, que ao atuar influencia a intensidade da percepção dolorosa.

Como os estímulos de outras estruturas podem irradiar a dor para pelve e desse modo confundir o diagnóstico etiológico da dor pélvica crônica?

Na medula vertebral, núcleo solitário, núcleo da coluna dorsal e tálamo ocorrem convergência anatômica de fibras sensitivas somáticas (pele e músculo) com viscerais. As evidências apontam a existência de afluência fisiológica desta inervação, cujo sistema cruzado incide também entre os órgãos viscerais e desta forma os estímulos no trato urinário, intestinal e até mesmo da pele podem ser referidos nos órgãos genitais.

O retardo do tratamento da dor pode acarretar piora da sensação dolorosa por estímulo neurológico?

Foi descrito o advento de “sensibilização central”, ou seja, o estímulo não entra pela via aferente da dor, mas, como um discreto, porém, longo estímulo nociceptivo da periferia, o qual dispara um gatilho que sensibiliza tanto a medula quanto o cérebro e, desse modo, a sensação ganha força e é interpretada como sendo maior. Esta distribuição da sensibilização é também denominada de “memória da dor” ou “traço de dor”.

Quais são as principais etiologias de dor pélvica crônica?

Endometriose, aderências pélvicas, congestão pélvica, a qual inclui as varizes pélvicas, síndrome do cólon irritável, cistite intersticial crônica, alterações ósteo-musculares, fibromialgia e somatização.

Pode a dismenorréia acarretar dores musculares?

Sim. Ao considerar que a dor pélvica crônica, pela sua duração, pode acarretar posturas viciosas, acompanhadas de contraturas em alguns feixes musculares e fraqueza em outros e que, mesmo após melhora da queixa primária, estas alterações podem persistir, fica evidente a importância da dismenorréia na gênese das dores musculares.

Qual a importância da anamnese na elucidação etiológica da dismenorréia?

A anamnese é o ponto de partida para a investigação e para melhor entendimento do contexto da paciente. Sobre este propósito, deve-se contemplar não apenas a queixa clínica, mas também todas as suas conseqüências, ou seja, o âmbito físico, emocional, conjugal, familiar e profissional da paciente, dado a associação de outras co-morbidades, dentre elas, ansiedade e depressão.

Qual a importância do exame físico na elucidação etiológica da dismenorréia?

Visto que a imensa maioria das etiologias acomete os órgãos internos, o exame físico de toque bimanual, que aprecia a mobilidade uterina, a intensidade da dor, infiltração dos paramétrios posteriores (ligamentos útero-sacros), abaulamento do fórnice posterior da vagina e até acometimento do reto é a análise mais relevante do exame físico. Porém, cumpre reiterar que a avaliação osteomuscular pode revelar alterações posturais, ligamentares e musculares que podem ser a causa da queixa.

Qual a importância dos exames laboratoriais na elucidação etiológica da dismenorréia?

Do ponto de vista prático, os exames laboratoriais auxiliam especificamente na investigação de determinada etiologia e é pouco útil genericamente, portanto, os eles devem ser indicados consoante à suspeita clínica inicial. Diante da suspeita da endometriose, o CA-125 é amplamente solicitado, muito mais por não haver outro exame laboratorial que subsidie o diagnóstico do que pela sua sensibilidade e especificidade, que são baixas.

Qual a importância da ultra-sonografia na elucidação etiológica da dismenorréia?

A ultra-sonografia endovaginal é muito útil na investigação de leiomiomas uterinos, cistos ovarianos e até varizes pélvicas. A avaliação das vias urinárias pela ultra-sonografia pode revelar cálculos; porém, em outras afecções como a endometriose e aderências pélvicas, ela é pouco útil.

Qual a importância da ressonância magnética na elucidação etiológica da dismenorréia?

Este exame tem sido cada vez mais preciso e com capacidade de fornecer imagens mais nítidas. É exame de grande valia no diagnóstico da endometriose infiltrativa, de miomas uterinos e de cistos ovarianos.

Qual a importância da laparoscopia na elucidação etiológica da dismenorréia?

A laparoscopia é o melhor exame para avaliação do peritônio pélvico e, portanto, é considerada padrão ouro no diagnóstico da endometriose e de aderências pélvicas. Assim, não obstante ser um exame invasivo, pode ser indicada diante da inconclusão diagnóstica dos outros subsídios.

Quais são outros exames que podem contribuir no diagnóstico da etiologia da dismenorréia?

Existem etiologias da síndrome de dor pélvica que são pouco freqüentes e se manifestam mais proeminentemente na fase menstrual podendo ser reveladas por exames como a cistoscopia, no caso da cistite intersticial crônica, o exame protoparasitológico de fezes, em algumas verminoses, assim como outras doenças intestinais a serem investigadas com colonoscopia. (LINK)